作者：林土连吴强彭艳芬吕俊健何秋明钟微
作者单位：广州市妇女儿童医疗中心新生儿外科监护室，广州
通信作者：钟微，Email：zhongwei
gwcmc.org摘要
目的探讨新生儿坏死性小肠结肠炎（necrotizingenterocolitis，NEC）小肠造瘘术后造口高流量腹泻（high-outputstoma，HOS）的相关因素。
方法以年7月1日至年6月30日广州市妇女儿童医疗中心新生儿外科监护室收治的NEC小肠造瘘术后患儿为研究对象，根据造瘘术后是否出现HOS分为腹泻组及非腹泻组。收集并比较两组患儿一般资料、手术及预后情况，采用单因素分析及多因素Logistic回归分析NEC患儿小肠造瘘术后发生HOS的相关因素。
结果76例NEC患儿中，有25例（32.9%）发生HOS。单因素分析结果显示：出生体重、出生胎龄、手术时矫正胎龄及体重、术前需呼吸支持、分期与分型以及造瘘近端小肠剩余长度是NEC患儿肠造瘘术后发生HOS的相关因素（P＜0.05）。Logistic回归分析结果显示：造瘘近端小肠剩余长度（OR=1.，95%CI：1.~1.）是NEC患儿术后发生HOS的独立相关因素（P＜0.05）。经造瘘近端小肠剩余长度绘制ROC曲线，曲线下面积为0.（95%CI：0.~1.，P＜0.05），灵敏度为92%，特异度为74%；近端剩余小肠长度为86.5cm时，预测NEC小肠造瘘术后发生HOS的灵敏度为84%，特异度为96%，提示造瘘近端小肠剩余长度对NEC小肠造瘘术后造口HOS的发生有较好的预测意义。
结论NEC小肠造瘘术后容易发生造口HOS，近端小肠剩余肠管长度是发生造口HOS的独立危险因素，该指标对造口HOS的发生具有良好的预测意义。
关键词小肠结肠炎，坏死性/外科学；肠造口术；腹泻；手术后并发症；危险因素；婴儿，新生
新生儿坏死性小肠结肠炎（necrotizingenterocolitis，NEC）是早产儿最常见的胃肠道急症，30%~50%的患儿需要手术干预。目前，多数患儿采取剖腹探查、坏死肠管切除和暂时性小肠造瘘术治疗。但肠造瘘术后并发症的发生率很高，可达20%～40%。由于肠道连续性中断、肠吸收面积减少，术后造口高流量腹泻（high-outputstoma，HOS）成为常见并发症之一。既往研究表明，术后腹泻导致的脱水、电解质紊乱是小肠造瘘术患儿再次入院的最常见原因；也是导致患儿体重不增长，严重者出现短肠综合征，住院期间感染发生率更高、住院时间延长等的原因。因此，NEC小肠造瘘术后造口高流量腹泻的监测极其重要，但目前NEC小肠造瘘术后造口高流量腹泻的相关文献报道罕见。本文回顾性分析广州市妇女儿童医疗中心新生儿外科监护室近5年来因NEC行小肠造瘘术患儿的临床资料，分析NEC患儿术后出现造口高流量腹泻的相关因素，以指导临床工作。
材料与方法一、一般资料
收集年7月至年6月在广州市妇女儿童医疗中心新生儿外科监护室因NEC行小肠造瘘术患儿的临床资料进行回顾性分析。入选标准：新生儿期（足月儿出生28d内，早产儿校正胎龄44周内）因NEC行小肠造瘘术的患儿，手术方式包括小肠（空、回肠）双腔或单腔造瘘术。排除标准：①小肠造瘘术后并发严重肠道或其他部位感染、死亡或放弃治疗；②因NEC后肠狭窄行小肠造瘘术；③有影响生长发育的染色体异常及先天性遗传代谢性疾病；④合并肠道以外畸形。研究期间共有94例患儿行小肠造瘘术，其中18例不符合纳入标准，最终76例纳入研究，根据术后是否发生造口高流量腹泻分为腹泻组（n=25）和非腹泻组（n=51）。本研究经广州市妇女儿童医疗中心医学伦理委员会批准。
二、资料收集方法
从病历系统中提取入围患儿信息，包括性别、出生胎龄、出生体重、分娩方式、术前是否需呼吸支持、术前是否需使用血管活性药物、手术时矫正胎龄及体重、NEC分期及分型、造瘘近端小肠剩余长度、造瘘术后达全肠内营养时间、造瘘术后住院时间、再入院发生率等。
三、相关定义
1.NEC分期及分型：参考改良Bell分期诊断标准，所有纳入研究的患儿均在NECIIB期及以上；根据病变范围，将NEC分为局灶型、多病灶型及广泛病变型3种类型。
2.造瘘手术时矫正胎龄：指出生胎龄加上手术时日龄，以周为单位。
3.造瘘近端小肠剩余长度：指从屈氏韧带到造口近端肠管的测量长度，以cm为单位。
4.造口高流量腹泻：指造瘘口排出大便为稀水样，量超过40mL·kg-1·d-1，且伴有中度以上脱水需急诊留观超过24h或需入院治疗者。
四、统计学处理
应用SPSS23.0统计软件进行数据分析。正态分布的计量资料以表示，组间比较采用t检验；非正态分布的计量资料以M（Q1，Q3）表示，组间比较采用秩和检验；计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验，频数＜5时采用Fisher精确概率法。单因素分析得到具有统计学意义的变量，采用二分类Logistic回归分析，获得NEC小肠造瘘术后患儿发生造口高流量腹泻的独立危险因素，并计算比值比（oddsratio，OR）与95%置信区间（confidenceinterval，CI）。绘制ROC曲线，分析独立相关因素对NEC小肠造瘘术后患儿发生造口高流量腹泻的预测能力。以P＜0.05为差异有统计学意义。
结果一、两组患儿基本资料比较
76例纳入研究的患儿中，男61例，女15例，早产儿64例，足月儿12例，中位出生胎龄33+4周（27+2~41周），中位出生体重g（~g）；25例（32.9%）发生造口高流量腹泻。如表1所示，腹泻组和非腹泻组在出生体重、出生胎龄、术前需呼吸支持等方面比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。
二、两组患儿手术情况及预后比较
如表2所示，两组手术时矫正胎龄及体重、NEC分期及分型、造瘘近端小肠剩余长度等情况比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。另外，与非腹泻组相比，腹泻组患儿造瘘术后达全肠内营养时间更长、住院时间更长、再入院发生率更高，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。
三、NEC患儿小肠造瘘术后发生造口HOS的二分类Logistic回归分析
对单因素分析中差异有统计学意义的指标进行二分类Logistic回归分析，造瘘近端小肠剩余长度（OR=1.，95%CI：1.~1.）是NEC小肠造瘘术后发生造口HOS的独立危险因素（P＜0.05），近端剩余小肠长度每减少0.2cm，发生HOS的风险增加1.22倍。
四、造瘘近端小肠剩余长度对NEC患儿小肠造瘘术后发生造口HOS的预测价值
将造瘘近端小肠剩余长度作为连续变量进行ROC曲线分析，如图1所示，ROC曲线下面积（areaundercurve，AUC）=0.（95%CI：0.~1.，P＜0.05），灵敏度为92%，特异度为74%。约登指数取最大值时对应的近端剩余小肠长度为86.5cm，其对应的灵敏度为84%，特异度为96%。
讨论NEC是新生儿期最常见的胃肠道急症，也是早产、低出生体重儿较严重的并发症之一，常需进行小肠造瘘术。但小肠造瘘术后容易出现造口高流量腹泻，导致患儿术后再次入院及营养不良，增加疾病负担。然而，目前NEC小肠造瘘术后造口高流量腹泻的相关研究较少。本中心采用回顾性分析方法，对NEC小肠造瘘术患儿的基本资料、手术情况及预后资料进行分析，结果显示，造瘘近端小肠剩余长度是NEC患儿小肠造瘘术后发生造口HOS的独立相关因素，有32.9%的患儿在肠造瘘闭合术前曾发生高流量腹泻。既往在关于NEC术后并发症的研究中，仅有少数研究