廖若莎，医学博士，中医儿科学硕士研究生导师。医院儿科主任医师，先后担任广东省中西医结合学会儿科专业委员会副主任委员,委员；广东省中医药学会儿科专业委员会委员。中华中医药学会医师规范化培训与考核分会委员。国家住院医师规范化培训评估专家。香港大学专业进修学院校外评核主任。医院首届青年名中医，第六届羊城好医生。
小儿泄泻中医药诊治
二
第二点我们来谈一谈，关于这个疾病，如何进行辨证。
01
辨轻重
大家对中医的辨证相当熟悉了，它包括望闻问切4个方面。对于泄泻这个疾病，在辨证的时候，第一点对于儿童很重要的，就是要辨这个疾病的轻重。
对于泄泻，我们刚才提到了，它的轻重最关键的是有没有发生变证。有无发生气阴两伤，或者是阴竭阳脱两个变证。在变证里面，我们要判断是否存在伤阴和伤阳。为了辨是否有伤阴伤阳，我们需要问，大便次数、性状和每次的量，小便量和饮水的情况，以及他的病程；望，孩子的神色；听，他的语声和哭声；切，他的脉及四肢的肤温和腹部胀满的情况。
我们看一下这个男婴，11个月大，孩子因为水样便、呕吐、发热前来就医，病程是3天。
目前可以看到孩子精神萎靡、表情淡漠；同时，眼眶出现凹陷，眼睛无神，口唇干裂，肌肤干瘪。
从问诊、切诊和望诊等，我们可以得出这个孩子有伤阴伤阳的情况，他便是一个重症患儿。
02
辨寒热虚实
我们刚才提到了整个病因病机里面，其实都有寒热虚实的过程。所以，除了辨轻重，接下来我们要辨寒热虚实。同样是用望闻问切的方法。
?辨虚实
首先第一点辨虚实，我们知道邪气盛则为实，精气夺则为需。
辨虚实，首先我们要看病程的长短，一般急性的疾病起病急，发病短，邪气入侵，这个过程是以祛湿为主。常见的证型包括湿热、伤食以及风寒。如果病情迁延病程较长，这个时候往往会出现正气的亏虚。而正气亏虚对于泄泻来说，主要是以脾气虚为主，治疗上我们是以健脾为关键。
在整个辨证的过程中，虚实除了跟病程有关，还跟什么有关呢？还跟体质有关。一个很壮实的孩子，他是实证；如果孩子看上去很瘦弱的，根据经验他就是虚证。同时我们还可以进行切诊，也就是体查。按他的腹部，如果是胀满的是实证，不胀的可能是虚证。
同时还与其他相关的一些症状有关，比方说病人会告之拉完以后觉得舒服了，肚子也软了，这时候是实证。如果排便以后也没有得到缓解，或者觉得更难受，那么这时候可能是虚证。
同时我们还可以从舌苔上辨虚实。舌苔越厚证明邪气越重。从这两个图片我们可以看到，第二个图片明显的舌苔比第一个舌苔要厚，这个邪气会更盛一些。
?辨寒热
第二点是辨寒热。寒热往往能够从个人的喜恶得到一点信息。同时我们可以从粪便的表现进行初步区分。
第一，所谓的喜恶，就是说可以问孩子是喜欢盖被子，还是蹬被子；喜欢喝温水，还是喜欢喝凉水，从而来分清他的寒热。
第二，就是跟粪便的颜色有关。在《内经》病机19条里提到的：诸病水液，澄澈冷清，属于寒；诸转反戾，水液浑浊，皆属于热。也就是说比较清稀的是以寒证为主，混浊的是以热证为多。
舌诊同样是辨寒热很重要的依据。颜色从淡到深，说明人体的阳气从少到多，阳气少的属寒证居多，阳气重的多为热证。
?辨寒热虚实
从整个病因病机的分析，我们知道泄泻它分为外感、伤食以及脾胃虚，那么怎么从粪便的望诊去进行区分呢？
往往会有些医生可能觉得比较难受，看到一些图片会引起不适，但是恰恰望诊在我们儿科来说是很重要的一个诊病辨证的手段。所以说我们也要通过望粪便来进行寒热虚实的辨证。
●首先我们来看左边的图片，可以看到颜色是*褐色的，同时会看到有一些反光的黏黏腻腻，这种我们叫做粘液。这闻起来气味相当臭，同时家长会告诉你，孩子拉得很急，甚至说粪便像箭一样射出来的，我们称为便下急迫。那么这个辨为实证，邪气很盛。同时有黏液的，是湿邪，*褐色是属于热邪，这是一个湿热证的粪便表现。
●而右边这张图可以看到，整个大便里面有很多不消化的食物，闻起来特别臭，像臭鸡蛋的味道。家长会告诉你，孩子肚子会痛，而且拉完以后觉得舒服一点。也会摸到他肚子胀，同时可以闻到口气臭秽，这是一个伤食泻。
●从上方的图片上看大便的颜色是淡的，质地比较清稀，同时仔细看或者家长会告之，这个粪便里面有时候会带一些泡泡，味道不是很重，孩子腹痛比较明显，这是属于阴证，它是寒。有泡泡其实是风，所以这是属于风寒泻。
●第四个和第五个——脾虚泻和脾肾阳虚，它是虚证，所以整个粪便看起来色淡，质地比较清稀。还有一个很重要的表现，里面会出现一些不消化的食物。
但是怎么跟伤食进行鉴别呢？因为脾虚跟伤食两个证型其实往往很容易相互掺杂在一起，它们最大的区别是什么？它的味道不是很重，而且它不消化的食物几乎符合我们中医的一个术语叫完谷不化。完谷不化的意思是根本就没有消化掉这些食物。我们可以看到他吃的是玉米粒，拉出来的是完整的玉米粒。而伤食，由于正气还在，它消化了一半，还剩下一半，所以它的味道是特别臭秽的，这是两者之间的一个鉴别。
●第五点是在第四点的基础上再发展而来，突出的表现是阳气不足，所以它特别清冷。同时在五更的时候发生这种泄泻更多。所谓的五更泻就是在黎明前，这个病人就会去跑厕所，拉比较清稀的水样便。
以上就是我们根据这个粪便以及望闻切诊，对泄泻这个疾病进行辨证的方法。
END
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（三）
小儿泄泻的5个常证如何辨证论治？
系列内容
（一）小儿泄泻的病因病机是什么？
（二）如何对小儿泄泻进行中医的辨证？
（三）小儿泄泻的5个常证如何辨证论治？
（四）小儿泄泻的2个变证如何辨证论治？
（五）小儿泄泻的临床诊治体会
（六）小儿泄泻的临床经验方
（七）小儿泄泻的常用中成药及外治方法
（八）小儿泄泻经典案例分析
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