简介
脉络丛癌（CPCs）是罕见的恶性中枢神经系统肿瘤，好发于幼儿期，确诊时的中位年龄为3岁，年发病率为0.3/百万人口。脉络从癌的临床和分子生物学特征与低级别的脉络丛肿瘤——脉络丛乳头状瘤（CPP）和非典型脉络丛乳头状瘤（aCPP）不同，它们体积较大、血供丰富，为手术切除带来很大挑战。另外，CPCs还有沿脑脊液循环通路播散转移的倾向。由于这种疾病十分罕见，治疗经验仅限于病例系列分析和个案报道。虽然全中枢放疗（CSI）是许多儿童中枢神经系统恶性肿瘤的主要治疗手段，但由于CPC患者确诊时年龄较小，脑发育不成熟，放疗危害性较大，故手术和化疗是CPC的主要治疗手段，以努力避免或推迟CSI。为了最大限度地提高生存率，部分研究者采用了自体干细胞移植支持的大剂量化疗治疗CPC，但此种方法的风险较大，不能明确是否为最佳治疗策略。年至年间，美国StJude医院发起了SJYC07这项前瞻性、多中心、风险适应性临床研究（NCT），主要研究儿童恶性中枢神经系统肿瘤（包括CPC）的治疗。这项研究对CPC患者进行风险分层，并采取以大剂量甲氨蝶呤为基础的治疗方案，取得了较好的效果。
研究方法
1、治疗方法
SJYC07研究中，若CPC患者存在肿瘤播散转移，则被纳入高危组（HR），无播散转移的患者纳入中危组（IR）。患者接受手术治疗，并根据术后早期MRI评估手术切除范围：全切除（GTR，无残余肿瘤）、近全切除（NTR，肿瘤切除90%）、次全切除（STR，肿瘤切除50-90%）或活检（肿瘤切除50%）。
诱导化疗：所有患者在术后接受4个周期的诱导化疗，每周期28天。方案为：大剂量甲氨蝶呤（5g/m，d1，需亚叶酸钙解*）、顺铂（75mg/m，d8）、环磷酰胺（mg/m，d9，需美司钠解*）、长春新碱（1mg/m，d8/d15）。高危组患者增加长春花碱（1mg/m，d17/19/22/24/26）。自化疗第10天开始，每日注射非格司亭（5ug/kg），直至中性粒细胞数目连续两天超过/ul。若第一次手术未能全切，则在化疗中或化疗后推荐进行二次手术。
巩固治疗：中危组患者接受54Gy的局部放疗。若在诱导化疗后年龄小于1岁，则接受2个周期的环磷酰胺+卡铂+依托泊苷方案化疗，直至1岁后接受局部放疗。高危组患者接受2个周期的拓扑替康（AUC=±20ng/ml*h，d1-5）联合环磷酰胺（mg/m，d4-5）方案化疗。若患者年龄大于3岁，则可接受CSI。
维持治疗：口服化疗药物，共6周期，每周期28天。具体方案为：口服环磷酰胺（30mg/m，d1-21）（第1、3、5周期）/口服拓扑替康（0.8mg/m，d1-10）（第2、4、6周期），联合口服依托泊苷（50mg/m，d1-21）。
图1：研究流程
若患者术后存在颅内积液，则需监测MTX水平并增加亚叶酸钙的剂量。如无禁忌症，则进行脑脊髓液脱落细胞学检查。患者的听力损害根据国际儿科肿瘤学会SIOP波士顿耳*性量表进行评估，其他*性则根据CTCAEv4.0进行评估。所有肿瘤样本的组织病理学进行了集中审核，并对肿瘤和配对的血样进行TP53突变检测。
2、神经认知功能的评估
根据研究方案，在术后治疗前基线、治疗后6个月（维持治疗阶段）和治疗后每年进行神经心理学评估，直至治疗结束后5年。根据临床需要，使用适应患者年龄的工具评估患者智商：BayleyIII认知综合测试（0≤3岁）、StanfordBinet5简略智商测试（≥3岁）或年龄适应的Wechsler测试。社会心理适应和适应性功能由父母对患儿进行评估（BASC-2评分）。如果超过人口平均分数1个标准差则被认为异常。本文分析最近一次的测试结果。
3、外显子测序和甲基化分析
自福尔马林固定的石蜡包埋组织中提取肿瘤DNA，并从外周血单核细胞中提取种系DNA。并检测样本中的TP53突变、拷贝数改变（CNA）。另外，肿瘤的甲基化特征通过无监督聚类分析进行分组，参考中枢神经系统肿瘤基因表达总库（GSE）的相关分组及数据（脉络丛肿瘤成人亚组、儿童亚组A、儿童亚组B）。
研究结果
1、患者基线特征和分子生物学特征
SJYC07研究共纳入13名CPC患者，其中男性5例（38%）。确诊时的中位年龄1.41岁（0.21-2.93岁）。中位随访时间3.97年（0.65-10.34年）。生存患者的中位随访时间为5.1年（3.12-10.34年）。所有患者均为幕上肿瘤。其中8名患者在确诊时存在肿瘤播散转移（其中7例为影像学确认的转移，1例为脑脊液脱落细胞阳性），纳入HR组。另5名患者无转移性疾病的证据，纳入IR组。7名患者（54%）的肿瘤样本存在致病性TP53突变（突变频率67%-94%），其中4名患者为种系突变。在所有肿瘤中均观察到广泛的染色体臂水平的拷贝数改变，其中11例存在拷贝数缺失，2例存在拷贝数增加。全基因组DNA甲基化分析将11例肿瘤归类为脉络丛肿瘤儿童亚组B，1例归为儿童亚组A，另一例未能分组。
表1：患者的基线特征
2、手术和辅助治疗
第一次手术的切除程度：6例GTR、1例NTR、5例STR、1例活检。STR和活检的6名患者中有3名接受二次手术，并获得全切。因此最佳的手术切除程度为10例GTR/NTR，3例STR。共3名患者接受了脑室-腹腔分流术。在IR组中，3名患者接受局部放疗作为巩固治疗，另2例未接受放疗。2名患者（#1、#2）最终完成全部治疗，1名患者（#4）在维持治疗2周期后选择停止治疗。1名患者（#3）在放疗前进行了2个周期的巩固行化疗，后选择停止治疗。另有1名患者（#5）在治疗期间出现疾病进展，故停止治疗。在HR组中，5名患者完成全部治疗，（#6-9、#13），1名患者（#12）在诱导治疗后大于3岁并接受CSI，1名患者（#11）在巩固治疗后选择停止治疗，另有1名患者（#10）在治疗期间出现疾病进展故停止治疗。
图3：患者生存和预后的SwimmerPlot图
3、疗效
13名患者中有9名患者在治疗前有可评估的病灶，包括8名HR组患者和1名IR组患者（手术切除程度为STR）。在诱导治疗结束时，2例CR（#6、#8），1例PR（#12），5例SD（#4、#7、#9、#11、#13），1例PD（#10）。2例CR的患者在后续治疗及随访期间均未出现肿瘤复发。1例PR患者疗效持续。在诱导治疗后SD的患者中，巩固治疗后所有患者肿瘤保持SD，其中2例在治疗结束后保持稳定（#11，#13），3例在治疗结束时达到完全缓解（#4、#7、#9），但#4和#7患者在后续随访期间出现复发。
4、预后及其影响因素
在所有患者中，5名患者因肿瘤进展死亡，其中IR组2名（#4、#5），HR组3名（#7、#10、#11）。所有进展均发生于确诊后18个月内。另有8名患者生存，其中6名患者在确诊后3.97-10.34年无病生存，1名患者（#12）在确诊后3.2年维持部分缓解，1名患者（#13）在确诊后3.12年肿瘤保持稳定并生存。后2名患者在影像学检查中持续存在异常信号，可能为放疗导致的纤维或瘢痕组织，而非活动性肿瘤。但由于无法进行组织学检查确认，所以仍被认为是PR/SD。所有患者的2年和5年PFS为61.5±13.5%/61.5±13.5%，OS为84.6±10.0%/68.4±13.1%。TP53野生型肿瘤患者共6例，均存活且无肿瘤进展，且与风险分组无关（IR组3例，HR组3例）。而TP53突变型肿瘤中，2例存活，5例死于疾病进展。年龄、性别、风险分组、手术切除范围、是否转移以及是否放疗与患者PFS和OS无关。在生存患者中未出现第二肿瘤，2名存在TP53胚系突变的患者（#6、#9）未接受放疗。
5、*性
在密集化疗阶段（即诱导和巩固化疗）常见骨髓抑制，这也在预期之内。治疗期间患者平均接受6次红细胞输注（0-11次）和5次血小板输注（0-14次）。10名患者存在听力受损，其中4名患者双耳听力均为SIOP3级。在诱导和巩固化疗阶段，严重不良反应包括：中性粒细胞减少（n=7）、非中性粒细胞减少性发热（n=2）、食欲下降（n=3）、腹泻/肠炎（n=3）、皮疹（n=2）、呕吐（n=2）、黏膜炎（n=2）和硬膜下出血（n=1）。维持化疗阶段的严重不良反应包括：中性粒细胞减少（n=5）、碱性磷酸酶升高（n=1）、放射性损伤（n=1，3级，经高压氧治疗后）。
图4：患者的生存情况
6、认知功能的评估
共有7名患者可在接受智商检测，其中4名患者低于正常平均水平，且明显低于年龄预期。8名患者可接受行为和适应功能评估，其中4名患者存在至少一个方面的损害，最主要的是注意力。
讨论
SJYC07是目前针对CPC患者疗效最佳的一项临床研究，且该研究并未采取自体干细胞支持的大剂量化疗，因此减少了治疗的*性。在TP53野生型肿瘤中，疗效非常显著，所有患者均保持无进展生存。TP53突变型肿瘤的治疗仍存在挑战。本研究中，肿瘤是否转移、手术切除范围和是否放疗均与预后无关，但由于该研究的样本量较小，这些数据仍需谨慎看待。
长久以来研究者一直努力探索更加有效的CPC化疗方案，POG研究首次报道了辅助化疗对婴幼儿CPC的疗效，该研究对8名3岁以下CPC患者采用环磷酰胺+顺铂+依托泊苷+长春新碱方案治疗，并延迟放疗时间，3年PFS为50%，3年OS为75%。但由于大多数患者（n=6）后续接受放疗，所以难以评价该方案对肿瘤的长期疗效。但该研究证实CPC对化疗较为敏感。Sickkids研究利用异环磷酰胺+卡铂+依托泊苷方案治疗14例CPC，平均化疗7周期，不联合放疗，5年PFS为53%，5年OS为74.1%。CPT-SIOP-研究将CPC患者随机分为依托泊苷+长春新碱和环磷酰胺+顺铂两组，5年EFS为28%,5年OS为36%，两种化疗方案疗效无明显差异。后续开展的CPT-SIOP-研究将患者随机分为4组，仍以依托泊苷+长春新碱和环磷酰胺+顺铂交替为基础，但由于招募患者数量不足提前结束，2年EFS为35%，2年OS为78%。HeadStart系列研究利用自体干细胞支持的大剂量化疗治疗CPC，3年和5年PFS分别为58%和38%，OS分别为83%和62%。本研究的5年PFS为61.5%，5年OS为68.4%，这表明以大剂量甲氨蝶呤为基础的非清髓化疗即便不是最佳，也是非劣效且*性较小的治疗方案。
放疗在CPC治疗中的作用，特别是对婴幼儿患者的治疗一直存在争议，对SEER数据库的回顾表明，小于20岁的CPC患者接受放疗没有生存获益。一项对28例CPC和Li-Fraumeni综合征患儿的荟萃分析表明，放疗可能导致生存率下降的趋势，但无统计学差异。TP53突变型肿瘤存在抵抗放疗的特点，且放疗容易诱发其他肿瘤的风险，这种风险在确诊时小于5岁的患者中尤为突出。本研究中，仅有4名患者接受了放疗。由于样本量过少，难以证实放疗对患者是否获益。但本研究建议，放疗不应作为CPC患者的一线治疗，除非后续研究能够提供有力的证据证实放疗的益处。
既往研究中，接受GTR/NTR的患者具有生存优势，但本研究未证实此点。本研究中大多数患者均达到了GTR/NTR，对STR/活检患者，在2-4周期的诱导化疗后进行二次手术。通过这种方式，77%的患者在治疗结束前达到GTR/NTR。研究者建议应对CPC患者进行积极的手术切除。本研究中，不能确定维持化疗对患者的获益，因为患者的预后主要取决于TP53突变的状态。在8名接受维持治疗的患者中，6名患者存活，而死亡的2名患者均存在TP53突变。由于获益不明，研究者不推荐额外的维持治疗。
本研究的重要发现是TP53突变型CPC预后较差，这与既往研究是一致的。这支持将TP53突变作为划分CPC风险分组的指标。在确诊时明确肿瘤TP53突变的状态非常重要，原因有三：①有助于指导治疗决策；②有助于对患者进行风险分层并探索新的治疗方案；③有助于确定患者是否存在TP53种系突变并确诊Li-Fraumeni综合征。对于第三点，识别Li-Fraumeni综合征不仅对患者，对其家庭成员也是十分重要的。既往研究表明，DNA甲基化分析可区分脉络丛肿瘤的组织学分级。本研究中11例肿瘤归为儿童亚组B，另有1例归为儿童亚组A，该肿瘤的组织学特征类似于aCPP，但有丝分裂指数较高且存在播散，所以更符合CPC诊断。
研究者建议，将新诊断的CPC患者根据TP53突变状态分为TP53突变型和TP53野生型，以便在后续更大规模的临床研究中进行分层诊疗。应对新诊断的CPC患儿开展相关检测确定是否存在TP53胚系突变。放疗不适用于CPC的一线治疗。在最大范围安全切除肿瘤的前提下，对TP53野生型肿瘤，以大剂量甲氨蝶呤为基础的化疗较为有效。对TP53突变型肿瘤，应探索更加有效的治疗方案。
参考文献：AnthonyP.Y.Liuetal.Out